お名前 （必記） ふりがな ご住所（市町村名まで必記） メール（必記） 電話 FAX
お引越のご予定日時は の 頃から始めたい
<積込先について> お教え下さい
積込み先ご住所（市町村名までは必記） 階数 １階 ２階 ３階 ４階以上 エレベーター なし あり お手伝い いない 男子１名 男子２名 男子３名 男子３名以上 いない 女子１名 女子２名 女子３名 女子３名以上 （本人含む） 当社からの助手の必要はありますか 必要ない 必要 何名必要ですか ０名 １名 ２名 ３名 ３名以上 引越車輌駐車スペースはありますか 有（積出し口近く） 有（積出し口やや遠く） 有（積出し口遠く） 無し
<お届先について> お教え下さい
お届け先ご住所（市町村名までは必記） 階数 １階 ２階 ３階 ４階以上 エレベーター なし あり お手伝い いない 男子１名 男子２名 男子３名 男子３名以上 いない 女子１名 女子２名 女子３名 女子３名以上 （本人含む） 当社からの助手の必要はありますか 必要ない 必要 何名必要ですか ０名 １名 ２名 ３名 ３名以上 引越車輌駐車スペースはありますか 有（搬入口近く） 有（搬入口やや遠く） 有（搬入口遠く） 無し
<引越代金のご予算>
ご予算は？ （参考までにご予算をお書き下さい）
<お荷物の状況>お教え下さい （ポップアップから選んで下さいね）
布団は何組？ なし １組 ２組 ３組 ４組以上 整理タンス なし 小さめ（高さ１m以下） 大きめ（自分の背より高い）
鏡は？ なし ドレッサー 姿見 洗濯機 なし 有り 冷蔵庫 なし あり（単身者用） あり（家庭用）
テレビ なし １４〜２０インチ ２０〜２５インチ ２５〜３０インチ ３０インチ以上 ステレオ なし CDラジカセ ミニコンポ 本格的オーディオ
エアコン なし あり コタツ なし あり 電子レンジ なし あり 自転車 なし １台 ２台以上
バイク なし 原付き 250以下 400以下 400以上 ベット なし パイプ シングルベット セミダブル ベットマット なし あり
本箱 なし 小（カラーBOX） 大（自分の身長位） 机（テーブル） なし 学習机 折畳みテーブル ダイニングテーブル
イス なし １ ２ ３ ４以上 食器棚 なし 小（高さ１m位） 大（高さ自分の身長位）
衣装ケース（クリアケース等） なし １〜３ ３〜６ ６〜１０ １０以上
段ボール（みかん箱案分して） なし １〜５ ５〜１０ １０〜１５ １５〜２０ ２０以上
特筆すべきことが ありましたら是非下記にご記入下さい。 （書いて頂けると大変助かります）
不要品等があればご記入下さい。 買取等致します （品物により出来ないものもございます）
（一度だけ押して下さい）
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